.
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-1
救護班活動状況
救 護 班 活 動 状 況
救護班
班長： 師 氏 印
日 ( ) 患 者 数措 置 概 要 死 体 検 案 数
修 繕 費備 考
人 人
計
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-2
助産台帳
助 産 台 帳
く
分 べ 者 氏
分 べ 日 時
助 産 機 関 分 べ 期 間 金 額 備 考
日
～ 日
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-3
病院診療所医療実施状況
病 院 診 療 所 療 実 施 状 況
く
診 療 機 関
患 者
氏
診 療 期 間
診 療 分 診 療 報 酬 点 数
金 額 備 考
入 院 通 院 入 院 通 院
日 点 点
計 機関 人
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-4
救助の種目別物資
払状況
救 助 種 目 別 物 資 払 状 況
く
救 助 種目 別 日 品 目 単 位 呼 称 摘 要 払 残 備 考
避 所用
炊 出 他
食品給 用
給水用機械器具
燃料
浄水用薬品資
被服 寝具等
薬品衛生 料
被災者救出用
機械器具燃料
燃料及び消耗品
※ 摘要 欄 購入又 払入及び払出先 記入
備考 欄 購入単位及び購入金額 記入
各救助 種目別最終行欄 払 残 計及び 金額 明
物資等 い 都 府 入分及び 調 分 あ 場合 別
払 残 計及び 金額 明 く
救護班 場合 救護班 救護業務 事期間中 品目 使用状況 記入
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-5
被災者救出状況記録簿
被 災 者 救 出 状 況 記 録 簿
く
日
救出 人員
救 出 用 機 械 器 具
実 支 出 額
備 考 称
借 費 修 繕 費
燃 料 費 数
所 者
(管 理 者) 氏
金 額 修繕
日
修繕費 修 繕 概 要
日 人 日
計
※ 他 及 場合 備考欄 記入
借 費 い 償 無償 問わ 記入 償 場合 借 費
金額 欄 記入
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-6
法第
19
条の補償費の状況
災 害 救 助 法 第 1 9 条 補 償 費 状 況
分
実 支 出 額
備 考
員 数 単 価 金 額
人件費
旅費
役務費
時間外勤務手当及び深夜手当
救護所設置費
消耗器 費
借 料
救護諸費
薬剤費
衛生 料費
他 消耗品費
輸 費
輸 費
修繕費
借 料
燃料費
人夫賃
療
助産
死体処理
扶助金
事務費
消耗品費
電 料
電報料
計
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-7
障害物除去の状況
障 害 物 除 去 状 況
く
住 家 被 害程 度 分
分
除 去 要
期 間
実支出額
除去 要 べ 状 態 概 要
備 考
日～ 日
計
半壊(焼) 世帯
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-8
避難所設置及び収容状況
避 所 設 置 及 び 収 容 状 況
く
避 所 称 種 別 開設期間 実 人 員 延 人 員
物 品 使 用 状 況
実 支 出 額 備 考
品 数
日
～ 日
人 人
計
※ 種別 欄 既存建物 外仮設 天幕 別 記入
物品 使用状況 開設期間中 使用 品目別 使用数 記入
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-9
炊出し給与状況
炊 出 給 状 況
く
炊 出 場 称
日 日
合 計
実支出額
備 考 朝 昼 夜 朝 昼 夜
計
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-10
飲料水の供給簿
飲 料 水 供 給 簿
く
供給 日
対象 人員
給 水 用 機 械 器 具
実 支 出 額
備 考 称
借 修 繕
燃 料 費 数 所 者 金 額
修繕 日
修繕費 修 繕 概 要
日 人 日
計
※ 給水用機械器具 借 費 償 無償 別 問わ 作成 償 倍 金額
欄 額 記入
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-11
物資の給与状況
物 資 給 状 況
く
住 宅 被 害 程 度 分
世 帯 主 氏
基 礎 世 帯 構 成 人 員
給 日
物 資 給 品
実支出 額 備 考 団 毛
人 日
計
全 壊 世帯
半 壊 世帯
災害救助物資 記 給 相
成 日
給 責任者 氏 印
※ 住家 被害程度 全壊 焼 流失又 半壊 焼 床 浸水 別 記入
領 日 世帯 対 最 給 物資 領 日 記入
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-13
死体処理台帳
死 体 処 理 台 帳
く
処 理 日
死体発見
日時及
び 場 所
死 亡 者 氏
遺 族 洗 浄 等 処 理 死体 一 時 保 存
検案料 実支 出額
備考 氏
死亡者
関 係
品 数 金額
計
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-14
埋葬台帳
埋 葬 台 帳
く
死 亡 日
埋 葬 日
死 亡 者 埋 葬 行 者 埋 葬 費
備考
氏 齢
死 亡 者
関 係 氏
棺 ( 附 属 品 )
含
埋葬又 火葬料
骨 箱 計
計
※ 埋葬 行 者 長 あ 遺族 氏 備考 欄 記入
長 棺 骨箱等 現物 給 旨 備考 欄 明
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-15
応急仮設住宅台帳
応 急 仮 設 住 宅 台 帳
く
応 急 仮 設 住 宅 番 号
世帯主氏 家族
数
所 在 地 構造
分 面 積
敷地 分
着 日
竣 日
入 居 日
実 支 出 額備 考
人 日 日 日
計 世帯
※ 応急仮設住宅番号 欄 応急仮設住宅 付 番号 設置個所 明 簡単 面
作成 添付
家族数 欄 入居時 世帯主 含 人員数 記入
所在地 欄 応急仮設住宅 建設 住所 記入
構造 分 木造住宅 レ 住宅 別 記入
敷地 分 欄 公私 別 無償 別 明
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-16
住宅応急修理記録簿
住 宅 応 急 修 理 記 録 簿
く
世 帯 主 氏 修 理 箇 所 概 要 完 了 日 実 支 出 額 摘 要 日
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-17
学用品の給与状況
学 用 品 給 状 況
く
学 校 学
児 童
( 生 )
氏
親権者
氏
給
日
給 品 訳
実支出額 備 考 教 科 書 他 学 用 品
国 語 算数 鉛 筆 ト
日
計 小 学 校
人
中 学 校
人
学用品 記 給 相
成 日
給 責任者 学校長
氏 印
※ 給 日 欄 児童 生 対 最 給 給 日 記入
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-25
第
4
条第
1
号か
第
4
号までに規定す
者の従事状況
実費弁償
災害救助法施行令第10条第 号 第 号 規定 者 事状況
職 種
業員数
事場所
事 期 間
実 支 出 額 算 定
基 準
算定額
備 考
実人員 延人員 日 当 旅 費
時 間 外 勤 務 手 当
計
人 人
師及び
歯科 師
薬剤師
保健婦
助産婦
護婦
土木技術者
建築技術者
大 官
及び び職
計
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-26
令第
4
条第
5
号か
10
号までに規定す
者の従事状況
実費弁償
災害救助法施行令第 条第 号 第10号 規定 者 事状況
業 者 業 者 数
事 場 所
事 期 間
実 支
出 額
備 考
業 種 数 実 人 員 延 人 員
人 人
土木建築業者
地方鉄 業者
軌 経営者
自動車
運 事業者
船舶運 業者
港湾運 業者
計
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-27
輸送記録簿
輸 記 録 簿
く
輸
日
目 的 輸
間
(距 )
借 等 修 繕
燃料費
実 支 出 額
備 考
使用 車輛
等 金 額
故 障
車 輛 等
修 繕
日
修繕費 故 障 概 要
種類 台
数
称
番 号
所 者
氏
※ 目的 欄 主 目的 又 救助 種類 記入
都 府 又 車輛等 場合 備考 欄 車輛番号 記入
借 車輛等 場合 償 無償 問わ 記入
借 等 金額 欄 運 費又 車輛等 借 費 記入
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-28
扶助金の支給状況
扶助金 支給状況
扶 助 金 種 類 件 数 実 支 出 額 積 算 基 礎 備 考
計
※ 積算基礎 欄 支給基礎額及び支給額 積算基礎等 記入
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-29
損失補償費の状況
損失補償費 状況
種 類 実 支 出 額 積 算 基 礎 備 考
計
※ 種類 欄 法 26条 管理 使用 保管及び収容 別 分 記入 積算基礎 欄 損失補償 額 積算基礎 記入
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
災害救助法の様式
-30
生業資金貸付台帳
生 業 資 金 貸 付 台 帳
く
貸 付 者 保 証 人 事 業
計 概 要
貸
期 間 貸 金 額
備 考
住 所 氏 住 所 氏 職業
計 世帯
※ 貸 期間 欄 日 間 記入
324
様
32
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
市の
様式
-1
被害状況調査票
死
亡 行
方
明 傷
軽
傷 全
壊 半
壊 流
失 一
部
損
壊 床
浸
水 床
浸
水 全
壊 半
壊 流
失 一
部
損
壊 床
浸
水 床
浸
水
注 ．被害程度 設定基準 被害調査マニュ アル８頁
．旧海岸地域 清掃業者・清掃組合へ し尿汲 依頼 市民・自治会長か け付け 市役所を通し 付 旧下津地域 個人か 直接業者へ連絡 こ っ い
消
毒
希
望
電 番号
調査日時
日 時 分～ 時 分
調査員
所属・氏名
世
帯
員
(
人
)
電
医必 記入
) 住所
氏
被害状況調査票 ３ぞ
地 自治会 自治会長
整
理
番
号
他事
人的被害医人) 住家 被害医棟) 非住家 被害医棟)
便
所
浸
水 尿
汲
希
望
備
325
様
33
市の
様式
-2
災者名簿人的調査票
災者 簿 人的調査票
調査員
氏
地 自治会 住所 氏 齢 職業
人的被害
死亡 行方 明 傷 軽傷
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
市の様式
-3
救助実施記録日計票
救助実施記録日計票
責任者
印
地
責任者
印
救 助 の 種 類
避 炊 水 救出
修理 学 死捜 死処
障害 仮住 品目 療
○ ○
No.
日
時
分
員
数
世
帯
品目
数
金額
入
先
払
出
先
場
所
方
法
記
事
記入要領
各救助 種類毎 作成
記録票欄外 ナン 欄 記録作成毎 一連番号 付 前回分 訂正 必要 生 場合 No 次 No 分 訂正 場合 No No 訂正 う 記載 うえ 前回分 No 分 記録 票 朱 ×印 附 No 訂正済 廃棄 く
ナン 綴 く
救助 実施種類 多い場合 救助 種類 一連番号 附 ナン 綴 い 記録票欄外 救助 種類別欄 当救助 ○ 欄 当欄 必要最小限度 事 記入 機械器具等 無償 借 場合 い 記録票 作成
災害救助基金 放出 場合 い 様
被服寝具 他生活必需品 給 等 都 府 調 分 調 分 双方 あ 別個 記録票 作成
救 助 種 類 情 報 提 供 事
応急仮設住宅 設置 箇所数 避 人員
炊出 他 食品 給 設置 希望 戸数 借 希望 戸数
飲料水 供給 対象人員
被服寝具 他生活必需品 給 主 品目別給 点数及び給 世帯数 療及び助産 班数 療機関数 患者数 分娩者数 災害 者 救出 救出人員 行方 明者数
災害 住宅 応急修理 対象世帯数
学用品 給 小 中学 高校別対象者数及び給 点数
埋葬 埋葬数
死体 捜索 死体処理数
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
市の様式
-4
避難者名簿
避
者
簿
避
所
担当職員
番 号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏
性
別 生 日 住 所
世帯主
続柄
自宅 状況
入所 日
所 日
備考
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
市の様式
-5
災害遺体送付票
付番号
災害遺体
付票
く
災害遺体
第
号
氏
付
成
日
斎
場
葬儀所
御中
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
市の様式
-6
学用品引渡書
学用品引渡書
日
殿
引渡責任者 氏
印
記学用品 引 渡 領 い
引渡場所
引渡時間 日 時 分
引渡物品 記
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
市の様式
-7
学用品割当台帳
学用品割当台帳
被災 分
児童又 生 保護者 割当物資
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
市の様式
-8
学用品給与台帳
学用品給 台帳
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
市の様式
-9
学用品
払簿
学用品 払簿
品目 日
入 数
摘要
支払 数
残
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
市の様式
-10
災証明願
災証明書交付申請書
成 日
く 長 様
申請者
住 所
氏 印
電 番号
記 災害 被害 証明願い
記
災害 発生日 成 日
災害 分 □地震 □台風等 風水害
災害 称
災場所等
く
□住家 □非住家 □ 他
申請者 状況 □持家居住者 □借家居住者 □貸家家主
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
市の様式
-11
建物
災証明書
〒
住所
様
証明書番号
号
建物
災証明書
住所
氏
物件所在地
家屋番号
建物用途
災害
称
被害
状況
備考
記
相
い
証明
成
日
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
その他の様式
-1
部隊等の派遣要請要求書
番 号 日 付
茨城 知事 殿
く 長 印
部 隊 等 派 遣 要 請 要 求 書
災害対策基 法第68条 規定 部隊 災害派遣要請 要求
記
災害 状況及び派遣要請 要求 理由
派遣 希望 期間
派遣 希望 域及び活動 容
域
活動 容
資
料
編
第
７
編
様
式
一
覧
その他の様式
-2
部隊等の撤収要請
番 号
日 付
茨城 知事 殿
く 長 印
部 隊 等 撤 収 要 請
日災害派遣 部隊 撤収 記 要請
い
記
撤 収 日 付
